傷病手当金とは?わかりやすく解説します

病気やケガなどで、しばらく会社に行けなくなってしまった時、「収入がなくなったら、どうやって生活していけばいいんだろう」と、不安になったことがあるのではないでしょうか。
そんなときに頼りになるのが、健康保険から支給される傷病手当金です。
ここでは傷病手当金について、制度の仕組みや申請の流れ、注意点などを解説していきます。

【支給対象となる方】
傷病手当金は、健康保険に加入する被保険者が病気やケガで働けなくなり、事業主から十分な報酬を受け取れないときに支給される手当です。
基本的に、雇用形態(正社員・契約社員・派遣社員・パート・アルバイトなど)や健康保険に加入している期間を問わず、受給することができます。

「健康保険」は、運営している組織によって、以下の3種類に分かれています。
①健康保険組合:大企業や業界が運営している、健康保険事業のための組織
②全国健康保険協会(協会けんぽ):①に加入できない、中小企業などに勤める人(家族含む)の健康保険を管掌する組織
③国民健康保険:①②に加入できない人の健康保険を管掌する組織

自営業の方など国民健康保険の被保険者は、原則として傷病手当金の対象外となります。

【支給される条件】
傷病手当金を受給するには、健康保険の被保険者であることに加え、以下の条件を満たさなければなりません。
①業務外でのケガや病気の療養のための休業であること
②仕事に就くことができないこと
③連続する3日間を含む4日以上仕事に就くことができなかったこと
④休業した期間について給与の支払いがないこと

業務上の事由による病気やケガは、労働者災害補償保険(労災保険)の対象になります。
傷病手当金は、業務外の理由による病気やケガを対象としている点がポイントです。

傷病手当金を受給するには、「待期期間」が必要となります。
待期期間とは、初回の請求時に、「連続して」3日間仕事を休んだ期間のことをいいます。
待期期間中は有給休暇を利用することも可能で、会社の休日(土日が休みの場合は土日)が含まれていても待期期間に入ります。
3日間の待期期間を経過して、4日目からが傷病手当金の支給対象となります。

【支給される期間】
傷病手当金が支給される期間は、待期期間後の支給開始日から、最長で1年半(18ヶ月)となっています。
これまでは支給を開始した日から「最長1年6ヶ月」で、その期間中に病状が軽快して出勤したことで給与が発生した日があったとしても、その不支給日も1年6ヶ月のなかに含まれる扱いでした。
この規定が令和4年1月1日より、支給開始日から「通算1年6ヶ月」に変わりました。つまり、支給期間の途中に就労するなどして傷病手当金が支給されない期間がある場合には、支給開始日から起算して1年6ヶ月を超えても「通算で1年6ヶ月」になるまで繰り越して支給されるということです。

1年半経っても治らなかった場合は、同じ症状で傷病手当金の再申請をすることはできません。ただし、ある程度の期間を出勤していれば、再申請が認められるケースもあります。

【支給される金額】
傷病手当金が支給される額については、以下のように定められています。
「支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する額」

目安としては、給与の2/3くらいの額が、傷病手当金として支給されます。

【申請方法】
傷病手当金を申請する際は、「傷病手当金支給申請書」が必要です。
手続きの流れは以下のようになります。
①「傷病手当金支給申請書」をダウンロードして、本人記入欄に必要事項を記入してください。
②病院を受診し、「傷病手当金支給申請書」の療養担当者記入欄に、医師の意見を記入してもらいましょう。文書料は保険の適用内で、3割負担の場合300円ほどです。
③「傷病手当金支給申請書」の事業主記入欄への記載を、会社へ依頼しましょう。

保険者への提出は、必要書類をそろえて会社から、もしくは本人から提出することが可能です。受領された「傷病手当金支給申請書」は、審査されて問題がなければ「支給決定通知書」が送付され、指定口座に傷病手当金が支払われます。

【傷病手当金を受給する時の注意点】
・意外と忘れがちなのが、会社を休んで傷病手当金を受給している間も、雇用保険料や社会保険料の支払いは必要である、という点です。
支払方法については、会社と相談するようにしましょう。

・傷病手当金の申請手続き後、どのくらいで支給されるか
健康保険の保険者ごとにかなり違いがあります。
「協会けんぽ」は傷病手当金の支払いが早く、申請内容に不備が無い場合には、原則10営業日(約2週間)以内に支払うとされています。
ただし、祝日がある場合や年末年始をまたいだ申請の場合には、2週間以上かかることもありますので、注意が必要です。
健康保険組合については、申請から受給までに2~3ヶ月かかる健康保険組合もあります。

・休業中の有給休暇について
休業中であっても、有給休暇を取得することは可能です。
ただし、有給休暇を取得した日については欠勤とみなされないため、傷病手当金は支払われません。

・長期休業の場合には、1ヶ月単位で申請するのがおすすめ
休業する期間が数ヶ月以上見込まれる場合には、傷病手当金は1ヶ月単位で申請するのがおすすめです。
長期休業をする場合には、「毎月もらえていた給与がもらえない」という状態になりますので、定期的に傷病手当金を申請しましょう。
申請回数が増えると手間は増えますが、給与と同じように一定間隔で傷病手当金を受給することで、休業中でも安定した生活を営むことができます。

・傷病手当金を受給するためには、「労務不能である」という医師の意見が必要です。
入院の場合は心配する必要はないですが、自宅療養の場合には、「医師の意見によっては、傷病手当金がもらえない場合がある」という点に留意しておきましょう。
当院でも、2週間に1度の定期的な通院がない場合は、記載をお断りすることがございますので、ご注意ください。

【傷病手当金は退職後も給付を受けられる】
「治療が長引いてしまって、やむを得ず会社を退職するしかない」というケースもあるでしょう。そんなときでも、一定の条件をクリアすれば、退職後も傷病手当金を受給することができます。

退職後も傷病手当金を受給するため要件は、以下のとおりです。
①退職日までに、継続して1年以上健康保険に加入していること
②資格喪失時に傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしていること
③退職日後も支給期間が残っていること(最長1年6ヶ月)

注意しなければならないのは、「退職日に出勤してはいけない」ということです。
退職の挨拶や引継ぎなどで、会社に出たい気持ちがあるかもしれません。しかし、出勤してしまうと「仕事ができる状態」とみなされて、傷病手当金が受給できなくなります。
退職日は、有給休暇か欠勤となるようにしてください。

退職すると、ハローワークへ失業保険の申請に行くことが一般的ですが、傷病手当金を受給している間は、失業保険の申請をすることができません。
傷病手当金を受給している間は、失業保険の受給期限を延ばしてもらうように申請することもできるので、不安な方はご自身の住所を管轄しているハローワークに、問い合わせてみましょう。

【まとめ】
・自分の健康保険証を確認して、傷病手当金をもらえるか確認しましょう。
・待期期間の3日間は有給休暇でもOK。会社の休日でもカウントされます。
・受給できるのは最長1年6ヶ月まで。支給期間の途中に就労するなどして傷病手当金が支給されない期間がある場合には、「通算で1年6ヶ月」になるまで繰り越して支給されます。
・退職しても条件をクリアすれば、退職後も傷病手当金を受給できます。

傷病手当金の制度をうまく活用すれば、生活の不安を軽減して、治療に専念することができます。当院でも傷病手当金支給申請書の記載が可能ですので、ご希望の方は主治医にご相談ください。

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